創(chuàng)新質(zhì)控工作  護(hù)航醫(yī)療安全

2016年，經(jīng)東勝區(qū)委、區(qū)政府誠(chéng)懇聘請(qǐng)，由區(qū)衛(wèi)計(jì)局具體辦理，區(qū)公立醫(yī)院管理委員會(huì)通過(guò)，全國(guó)著名神經(jīng)外科專(zhuān)家、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，原鄂爾多斯市中心醫(yī)院資深副院長(zhǎng)張俊義同志出任我東勝區(qū)人民醫(yī)院院長(zhǎng)。5月23日，區(qū)委、政府組織在我院宣布張俊義上任。張俊義上任后首先召開(kāi)院領(lǐng)導(dǎo)班子會(huì)議，明確工作任務(wù)和工作目標(biāo)，確定了當(dāng)年的幾項(xiàng)核心工作。其中首先組建質(zhì)控科，由專(zhuān)人著手質(zhì)控科的具體工作，樹(shù)立全員質(zhì)量意識(shí)，確立質(zhì)量至上的理念，明確醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院今后的核心工作。

質(zhì)控科2016年6月開(kāi)始起草《東勝區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理組織體系》、《東勝區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理持續(xù)改進(jìn)方案及考核實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)規(guī)章。同時(shí)，建立以法人為第一責(zé)任人的醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)，組建了8個(gè)必備專(zhuān)業(yè)委員會(huì)以及10個(gè)院級(jí)考核組，起草制定了各委員會(huì)的工作職責(zé)、任務(wù)、目標(biāo)，并提交醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子會(huì)議討論、修改通過(guò)，行文下達(dá)各科室。2016年7月，質(zhì)控科收集、撰寫(xiě)、整理、校對(duì)《東勝區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理持續(xù)改進(jìn)方案及考核實(shí)施細(xì)則》，（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《方案》）。歷時(shí)2個(gè)月，對(duì)《方案》的四部分內(nèi)容，共315頁(yè)、31500字前后7次進(jìn)行修改，及時(shí)出版、印刷，發(fā)放全院。這個(gè)《方案》是我院建院以來(lái)歷史上第一部質(zhì)量與安全管理指導(dǎo)叢書(shū)。隨后，又編撰出版了《東勝區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理組織體系》。

2016年7月12日全院召開(kāi)質(zhì)控工作啟動(dòng)暨等級(jí)醫(yī)院建設(shè)迎接評(píng)審動(dòng)員大會(huì)。全院醫(yī)療、院感、藥事、護(hù)理、輸血、臨床路徑等專(zhuān)業(yè)委員會(huì)先后召開(kāi)工作會(huì)議。以《醫(yī)院工作的路徑及方法》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》解讀為課題，兩次進(jìn)行全員培訓(xùn)。全院的工作明顯有了新的起色，全院形成了抓質(zhì)量、強(qiáng)管理、改局面、出成績(jī)的新態(tài)勢(shì)。通過(guò)全院上下的共同努力，2016年12月，順利通過(guò)了二級(jí)甲等醫(yī)院的復(fù)審，恢復(fù)了全院職工期盼已久的二級(jí)甲等醫(yī)院光榮稱(chēng)號(hào)。

今年1月16日，區(qū)政府公立醫(yī)院管理委員會(huì)在我院宣布聘任新一屆副院長(zhǎng)。新的領(lǐng)導(dǎo)班子組建完成后，仍然把質(zhì)控工作作為全院的核心工作對(duì)待。全院10個(gè)考核組分別是醫(yī)療、院感、行政、財(cái)務(wù)醫(yī)保內(nèi)審、護(hù)理、后勤、藥事、醫(yī)技、信息、設(shè)備，每月在分管領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，深入科室，依據(jù)《方案》和質(zhì)量管理指標(biāo)的要求進(jìn)行實(shí)地考核，月底集中向質(zhì)控科反饋考核情況。質(zhì)控科每月安排一次全院質(zhì)控工作會(huì)議。從2016年8月30日第一次質(zhì)控工作會(huì)議至今共開(kāi)展了12次全院質(zhì)控考核工作，出版質(zhì)控通報(bào)12期，召開(kāi)質(zhì)控工作會(huì)議11次。共有18人次12 個(gè)專(zhuān)業(yè)在質(zhì)控會(huì)上進(jìn)行了點(diǎn)評(píng)。其中醫(yī)療6 次，院感、藥事各3次，護(hù)理2次，總務(wù)、財(cái)務(wù)、醫(yī)保、信息、醫(yī)療設(shè)備、行政、醫(yī)技、預(yù)防保健各1次。質(zhì)控科8次上會(huì)總結(jié)質(zhì)控成果，兩次上會(huì)集中分析反饋全院今年第1、2季度不良事件。

根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，我院在質(zhì)量管理方面堅(jiān)定不移使用質(zhì)量管理工具，包括戴明斯環(huán)（PDCA）、魚(yú)骨圖、關(guān)聯(lián)圖、柏拉圖、推移圖、餅圖、柱狀圖、品管圈等，力爭(zhēng)用管理工具體現(xiàn)質(zhì)量管理方面存在的問(wèn)題、整改的方向、質(zhì)控的成效或達(dá)到的目標(biāo)，用科學(xué)的方法直面工作成績(jī)和存在的問(wèn)題。

我院質(zhì)控工作開(kāi)展一年來(lái)，質(zhì)控的成果分為二部分內(nèi)容。第一部分是綜合目標(biāo)管理見(jiàn)到成效，另一部分是全院有12個(gè)專(zhuān)業(yè)即臨床16項(xiàng)、急診5項(xiàng)、院感10項(xiàng)、麻醉17項(xiàng)、檢驗(yàn)15項(xiàng)、ICU7項(xiàng)、病理11項(xiàng)、核磁8項(xiàng)、放射7項(xiàng)、CT9項(xiàng)、護(hù)理8項(xiàng)、超聲6項(xiàng)等的執(zhí)行質(zhì)量管理指標(biāo)控制情況，用數(shù)據(jù)說(shuō)話(huà)，從質(zhì)量管理指標(biāo)的趨勢(shì)中找到醫(yī)院管理的不足及專(zhuān)業(yè)方面需要加強(qiáng)的方向需要提高的技術(shù)水平，橫、縱向?qū)Ρ任覀兣c外院的差距?？傊?，醫(yī)院的水平用質(zhì)量來(lái)展示，醫(yī)院的成績(jī)用數(shù)據(jù)進(jìn)行表達(dá)，把質(zhì)量管理作為醫(yī)院管理的支撐工具，為管理者獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。

在完成政府指令性任務(wù)方面，臨床路徑工作成績(jī)顯著。全院7個(gè)路徑科室，有280多個(gè)病種目錄執(zhí)行路徑管理?，F(xiàn)有77個(gè)病種完成路徑管理由2016年底的9%上升至現(xiàn)在的41.9%，超出了大于30%的目標(biāo)任務(wù)。啟動(dòng)質(zhì)控工作一年來(lái)，醫(yī)療管理組把病歷質(zhì)控形成了常態(tài)化管理機(jī)制，終末病歷審查達(dá)到了100%。病歷質(zhì)控進(jìn)行PDCA追蹤分析，促使病歷質(zhì)量不斷提高，甲級(jí)率已達(dá)98.81%。輸血管理納入質(zhì)控以來(lái)，輸血過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)有錯(cuò)必糾，收到了明顯的效果。優(yōu)質(zhì)護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理的水平不斷提高。院感控制全面加強(qiáng)，手衛(wèi)生合格率達(dá)92%，傳染病報(bào)告率100%。醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測(cè)，目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)測(cè)，多重耐藥菌的感染監(jiān)測(cè)、追蹤、分析，抗菌藥物的分級(jí)管理，細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏的送檢以及抗生素的使用強(qiáng)度，使用率的統(tǒng)計(jì)分析，I類(lèi)切口預(yù)防使用抗生素的監(jiān)管等，全部納入質(zhì)控管理的范疇，取得了不錯(cuò)的成績(jī)。藥事管理方面的藥占比、基藥控制每月進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)、分析、通報(bào)、整改。處方點(diǎn)評(píng)依規(guī)、依法進(jìn)行。對(duì)于處方點(diǎn)評(píng)的不合理處方進(jìn)行PDCA追蹤管理。不合理處方由2016年6月的10%降至今年5月份的4.28%，見(jiàn)到了明顯的成效。醫(yī)保的質(zhì)控、財(cái)務(wù)的成本核算、全面預(yù)算、內(nèi)部審計(jì)、物價(jià)監(jiān)管、后勤、行政、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)技、信息各考核組根據(jù)《方案》中的管理目標(biāo)定期考核，及時(shí)通報(bào)存在的問(wèn)題，實(shí)時(shí)跟蹤整改的情況，各方面的工作都有了明顯的起色。質(zhì)控科全面推進(jìn)各科室的質(zhì)控工作，通過(guò)環(huán)境表單完成PDCA，把今年全院第1、2季度的不良事件分兩次在全院質(zhì)控會(huì)議上進(jìn)行總結(jié)、分類(lèi)、分析、通報(bào)，利用PDCA的形式通報(bào)到全院。達(dá)到了不良事件全院系統(tǒng)上報(bào)集中管理的要求。

　　我院質(zhì)控工作開(kāi)展一年以來(lái)，全院的三級(jí)管理、二級(jí)質(zhì)控的格局基本形成，質(zhì)控工作的常態(tài)化、規(guī)范化正逐步完善，質(zhì)控的成效和目的逐步體現(xiàn)。質(zhì)控工作是醫(yī)院的核心工作，質(zhì)控工作只有進(jìn)行時(shí)，沒(méi)有完成時(shí)，質(zhì)控工作永遠(yuǎn)在路上。我院的目標(biāo)是質(zhì)控出成效，用成效來(lái)體現(xiàn)醫(yī)院的品質(zhì)，用品質(zhì)來(lái)佐證我院的服務(wù)質(zhì)量，打造讓百姓放心、滿(mǎn)意的醫(yī)院，樹(shù)造我院的美好形象，創(chuàng)造我院美好明天。