患者趙某某，32歲年輕女性，因頭暈不緩解，高血壓控制欠佳來到我院治療。入院后查體：左上肢血壓170/90mmHg,右上肢165/90mmHg,心率117次／分，余未見明顯陽性體征。根據(jù)《中國(guó)繼發(fā)性高血壓臨床篩查多學(xué)科專家共識(shí)》要求，血壓中、重度升高年輕高血壓患者應(yīng)進(jìn)行繼發(fā)性高血壓的篩查，遂我中心對(duì)該患者開展了繼發(fā)性高血壓的相關(guān)篩查。按照《中國(guó)繼發(fā)性高血壓臨床篩查多學(xué)科專家共識(shí)》指出中國(guó)高血壓患者中10%-15%是繼發(fā)性高血壓，在青年中的比例占40%。高血壓住院患者的繼發(fā)性高血壓構(gòu)成包括腎臟疾?。ㄈ缒I小球腎炎、慢性腎盂腎炎、先天性腎臟病變、繼發(fā)性腎臟病變、腎動(dòng)脈狹窄、腎腫瘤等）、內(nèi)分泌疾?。ㄈ鐜?kù)欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀腺功能亢進(jìn)/減退、絕經(jīng)期綜合征等）、心血管病變（如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎等）、顱腦病變（如腦腫瘤、腦外傷、腦干感染、OSAS等）、其他疾?。ㄈ缛焉锔哐獕壕C合征、紅細(xì)胞增多癥、藥物引起的高血壓等）。我院高血壓團(tuán)隊(duì)完善初步篩查，發(fā)現(xiàn)患者血常規(guī)、肝功、腎功、甲功、凝血、血脂、泌尿系彩超、腎上腺動(dòng)脈彩超、心臟彩超、頭顱CT均未見明顯異常，初步排除了腎臟疾病、心血管疾病、顱腦病變等相關(guān)疾病的篩查。但患者血鉀低，腎上腺CT顯示左側(cè)腎上腺內(nèi)側(cè)肢結(jié)節(jié)，考慮腺瘤可能。根據(jù)線索，病因可能涉及庫(kù)欣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、假性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等可能。立即啟動(dòng)?？坪Y查，完善兒茶酚胺、鹽皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇等激素測(cè)定逐一排查。經(jīng)檢測(cè)，皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律、兒茶酚胺檢查未見明顯異常，暫除外庫(kù)欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤可能，然而醛固酮/腎素活性比值異常，結(jié)果見下表：
| 醛固酮（pg/ml） | 腎素活性（ng/ml/h） |
立位 | 161.89 | 0.75 |
經(jīng)計(jì)算醛固酮/腎素活性比值（ARR）=21.59，考慮原發(fā)性醛固酮增多癥可能性大，根據(jù)《原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識(shí)（2020版）》行卡托普利試驗(yàn)及生理鹽水試驗(yàn)：
| 卡托普利試驗(yàn)前 | 卡托普利試驗(yàn)1小時(shí) | 卡托普利試驗(yàn)2小時(shí) |
醛固酮 | 161.89 | 141.60 | 139.29 |
腎素活性 | 0.75 | 2.26 | 2.28 |
生理鹽水試驗(yàn)： |
| 生理鹽水前 | 生理鹽水后 |
醛固酮（pg/ml） | 174.55 | 137.35 |
腎素活性（ng/ml/h） | 2.04 | 1.4 |
對(duì)照指南切點(diǎn)值顯示：卡托普利試驗(yàn)后醛固酮下降率＜30%,且醛固酮大于11ng/dl；輸注生理鹽水后醛固酮＞10ng/dl，診斷為原醛癥。原發(fā)性醛固酮增多癥易造成難治性高血壓、心腦血管事件、腎損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過原發(fā)性高血壓引起的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)【1】。依據(jù)不同的臨床亞型采取手術(shù)或藥物保守治療的方式。腎上靜脈采血（AVS）是運(yùn)用導(dǎo)管穿刺靜脈選擇性插入腎上腺靜脈后采集血樣，檢測(cè)某些指標(biāo)判斷生理、病理學(xué)改變的一種介入檢查方法，主要用于鑒別原發(fā)性醛固酮增多癥的病因。目前，中國(guó)原醛癥診療的專家共識(shí)和國(guó)外原醛癥的診療指南均推薦AVS作為原醛癥功能分型診斷的金標(biāo)準(zhǔn)?；颊叻显┌Y的生化診斷標(biāo)準(zhǔn)，CT顯示不典型單側(cè)腎上腺病變，且有手術(shù)意愿，于是杭麗瑋副院長(zhǎng)與高血壓團(tuán)隊(duì)決定采用腎上腺靜脈采血的方法進(jìn)行分型。
東勝區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院心血管內(nèi)科腎上腺靜脈采血報(bào)告 |
項(xiàng)目 | 時(shí)間 | 醛固酮（pg/ml） | 皮質(zhì)醇（ug/dl） | 選擇指數(shù)（SI） | 醛固酮/皮質(zhì)醇(A/C) | 優(yōu)勢(shì)側(cè)指數(shù)(LI)及非優(yōu)勢(shì)側(cè)指數(shù)(NLI) |
右側(cè)腎上腺靜脈 | 2023.3.11 08:50 am | 1483.16 | 44.95 | 2.6 | 32.99 | LI：1.29 |
左側(cè)腎上腺靜脈 | 2023.3.11 08:30 am | 5250.66 | 206.07 | 12.28 | 25.48 | NLI：4.83 |
外周靜脈 | 2023.3.11 08:00 | 89.99 | 17.04 | / | 5.28 | / |
實(shí)驗(yàn)室結(jié)果回報(bào)取血成功，并準(zhǔn)確判斷患者為雙側(cè)分泌優(yōu)勢(shì)型。雙側(cè)優(yōu)勢(shì)分泌一般建議采用藥物治療來改善癥狀，但是目前研究顯示手術(shù)可能為患者帶來更大的獲益。螺內(nèi)酯（MRA）是一線用藥，可以有效地降低醛固酮水平，但該藥對(duì)醛固酮的拮抗是非選擇性的，有報(bào)道MRA的副作用發(fā)生率高達(dá)50%,如導(dǎo)致高血鉀、胃腸道反應(yīng)、男性乳房發(fā)育及性功能減退、女性月經(jīng)紊亂、乳腺刺痛及中樞神經(jīng)癥狀等，因此年輕人可能不太愿意接受【2】。其次，研究顯示藥物治療與手術(shù)治療對(duì)于患者遠(yuǎn)期預(yù)后來說，手術(shù)可降低中遠(yuǎn)期心血管死亡率【3】。但是手術(shù)僅適用于醛固酮腺瘤、單側(cè)腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)增生、醛固酮癌的患者，而不適用于雙側(cè)腎上腺增生(特醛癥)、單側(cè)醛固酮腺瘤伴有對(duì)側(cè)腎上腺增生、家族性醛固酮增多癥。對(duì)于不想接受藥物治療又不想行手術(shù)治療的患者，腎上腺動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種有效的替代治療方法。超選擇性腎上腺動(dòng)脈栓塞術(shù)是通過導(dǎo)管將化學(xué)消融劑超選擇地注入腎上腺動(dòng)脈，直接選擇性毀壞腎上腺組織，阻斷醛固酮產(chǎn)生的微創(chuàng)治療方法，與傳統(tǒng)手術(shù)切除或經(jīng)腹腔鏡手術(shù)切除比較，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短、費(fèi)用低的優(yōu)勢(shì)【4-5】。其三有研究顯示無水乙醇隨血流分布對(duì)彌漫生長(zhǎng)的分泌醛固酮的微結(jié)節(jié)或細(xì)胞簇進(jìn)行損毀，相當(dāng)于腎上腺部分切除，術(shù)后沒有出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)激素水平降低，也無腎上腺皮質(zhì)功能減退現(xiàn)象【6】。杭麗瑋教授綜合考量，通過與家屬充分溝通，擬對(duì)左側(cè)腎上腺采用超選擇性腎上腺動(dòng)脈栓塞術(shù)。
東勝區(qū)人民醫(yī)院高血壓規(guī)范化篩查是基于最新的國(guó)家高血壓防治指南，包括對(duì)高血壓的定義、分型、診斷、治療等進(jìn)行全面細(xì)致的規(guī)范化操作。針對(duì)高血壓的規(guī)范化篩查項(xiàng)目覆蓋范圍廣泛，包括常規(guī)體檢、門診診療、住院診療等多種場(chǎng)合。醫(yī)院高血壓規(guī)范化篩查項(xiàng)目具體包括血壓測(cè)量、家族史詢問、心血管病史、生活方式、腎上腺靜脈取血、腎上腺動(dòng)脈栓塞術(shù)、腎動(dòng)脈支架術(shù)、呼吸睡眠暫停綜合征綜合治療、四肢血壓測(cè)定、高血壓基因檢測(cè)等綜合評(píng)估，能夠?yàn)楦哐獕夯颊咛峁┚珳?zhǔn)的診療服務(wù)?；颊咴卺t(yī)院進(jìn)行高血壓規(guī)范化篩查，不僅能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，還能夠制訂科學(xué)的治療方案，提高治療效果，提高患者的生存率。參考文獻(xiàn)：
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【2】Tezuka, Y., & Turcu, A.F. (2021). Real-World Effectiveness of Mineralocorticoid Receptor Antagonists in Primary Aldosteronism. Frontiers in Endocrinology, 12.
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【6】祝之明.經(jīng)導(dǎo)管腎上腺消融術(shù)治療原發(fā)性醛固酮增多癥相關(guān)高血壓：現(xiàn)狀與展望[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2022,30(07):503-507.
