質(zhì)控引領臨床技術革命

2017年12月8日內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院協(xié)會全面質(zhì)量管理專業(yè)委員會成立大會暨全面質(zhì)量管理發(fā)展論壇會議在赤峰市召開，會上宣讀了內(nèi)蒙古醫(yī)院協(xié)會成立全面質(zhì)量管理專業(yè)委員會批文，報告了內(nèi)蒙古醫(yī)院協(xié)會全面質(zhì)量管理委員會籌備工作情況、工作條例以及工作規(guī)劃。會上還宣讀了全內(nèi)蒙古自治區(qū)24家三級綜合醫(yī)院、8家三級?？漆t(yī)院全面質(zhì)量管理基本情況調(diào)查報告。

大會安排了全面質(zhì)量管理相關內(nèi)容的幾場專題報告，但是最吸引人的是解放軍南京總醫(yī)院副院長楊國斌講的“加速康復外科新理論下醫(yī)療質(zhì)量管理新思維專題報告”。簡介如下。

“加速康復外科（Enhanced Recovery after Surgery）”（ERAS）。ERAS是丹麥哥本哈根大學哈維德夫醫(yī)院Henrikkenlet 教授1997年首次提出的，并在臨床推廣實踐。中國于2007年由黎介壽院士首次將ERAS理念引入中國，才10年的時間。2012年中國將ERAS的概念寫入外科研究生教材，2015年3月全國政協(xié)委員馮丹龍在全國兩會上提交了“實施加速康復外科理念、提升醫(yī)療服務質(zhì)量”的提案，引起了國家高度重視。國家衛(wèi)計委多次市場調(diào)研，請南京軍區(qū)總醫(yī)院等單位到國家衛(wèi)計委介紹實施ERAS的經(jīng)驗，制訂實施ERAS試點工作的方案，擇期啟動試點工作，在組織編寫相關指南和臨床路徑中吸收ERAS的理念，ERAS成為國家策略提速發(fā)展。同年，中國第一屆ERAS大會召開并發(fā)表第一個ERAS專家共識，成立第一個ERAS協(xié)作組。ERAS受到廣泛認知和重視，ERAS相關學術組織相繼成立，ERAS專家共識與指南相繼出臺、ERAS相關論壇與交流頻繁亮相，ERAS推廣應用在全國迅速升溫，2017年中國ERAS專業(yè)委員會成立。

作為近年發(fā)展起來的外科圍手術期處理創(chuàng)新理念和治療康復模式，亦可以說是臨床醫(yī)學領域的技術革命。它打破了長期以來形成的外科治療學理念和原則，甚至顛覆了傳統(tǒng)的臨床認識和技術規(guī)范，具有優(yōu)顯的社會、科技和經(jīng)濟等外部正效應。同時ERAS豐富了醫(yī)院管理內(nèi)涵，也對醫(yī)院管理提出了新的要求和挑戰(zhàn)。針對外科手術所追求的“無應激、無疼痛、無風險”的目標，以循證醫(yī)學為依據(jù)，以病理生理學為基礎，以減少或減輕手術及相關處理而致的應激因素為核心，以維護或調(diào)控機體內(nèi)在的生理平衡為手段而采取一系列圍手術期處理創(chuàng)新理念和治療康復模式。

ERAS主要特點。1.聯(lián)合多學科優(yōu)勢、強調(diào)團隊合作。2.聚焦圍手術期處理、革新外科治療理念。3.突出精準手術操作、微創(chuàng)技術的應用。4.優(yōu)化臨床路徑、創(chuàng)建系統(tǒng)評估體系。5.強調(diào)安全康復、快速康復基本前提。

ERAS主要收益。1.提高治療效果。2.加速病人康復。3.減少術后并發(fā)癥。4.縮短住院時間。5.降低醫(yī)療費用。6.減輕社會及家庭負擔。這些收益促進了醫(yī)院管理創(chuàng)新。

加速康復外科的內(nèi)涵與創(chuàng)新。1.患者自主參與。醫(yī)患兩個主體間的共存與共在，相互交往與對話，患者及其家屬參與診療計劃的制定，充分告知、術前宣教、知情同意，醫(yī)患間形成了集情感、認知和行動為一體的良好關系，醫(yī)生與病人共同存在于同一個真實情感世界中。2.術前預康復。術前準備是“ERAS”的前奏——三聯(lián)預康復。①手術等待期中高強度的有氧運動及力量鍛煉；②蛋白質(zhì)補充為主的營養(yǎng)支持；③心理支持消除焦慮。（氣道準備與睡眠管理）病人及家屬對診療路徑和轉歸意義知曉、病人營養(yǎng)狀況評估、病人體質(zhì)狀況評估、并存病的判斷、不良嗜好的戒除。3.改變腸道準備方式。術前不禁食，不行腸道準備，手術前晚正常飲食可有效維護胃腸道功能。手術前晚口服800-1000mlGS，降低術后胰島素抵抗，手術當日口服400-500mlGS 減少腹腔內(nèi)外并發(fā)癥發(fā)生率。4.改善麻醉方式。全麻加硬膜外阻滯。主要措施，優(yōu)化術前用藥，提供最佳術中條件，加快麻醉后復蘇，避免術后副反應并發(fā)癥和應激反應，加速術后功能重建。5.多模式鎮(zhèn)痛。聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法。由于作用機制不同而互補，鎮(zhèn)痛作用相加協(xié)同，同時每種藥物的劑量減小。不良反應相應降低，從而達到最大的效應／副作用比。6.合理使用各類導管。盡量壓縮各類導管的使用，常規(guī)使用導管僅占10%，90%不用，不插導尿管可避免相關感染，不下胃管可避免肺部感染，腹部少放或不放引流管可避免感染，方便患者早期下床活動。7.早期腸內(nèi)營養(yǎng)。術前口服碳水化合物、術后4小時即可口服進食，可滋潤腸粘膜，維護腸屏障，調(diào)整腸道微生態(tài)，促進胃腸蠕動，改善門脈循環(huán)。8.早期下床活動。術后當天下床活動1-2小時，術后第二天至出院每天下床活動4-6小時。9.微創(chuàng)技術應用。微創(chuàng)技術為加速康復外科減少創(chuàng)傷和應激提供了重要手段和條件。10.臨床護理變革。全程協(xié)同參與診療計劃的制定，適時調(diào)整護理措施。11.控制惡心嘔吐及腸麻痹。研究表明多途徑控制比單一藥物更有效，重要環(huán)節(jié)是術后盡早恢復口服飲食。有效措施是去除或減少阿片類藥物使用，多模式止痛。12.術中保溫。術中低體溫危害為影響心血管功能、增加寒戰(zhàn)發(fā)生率、增加切口感染率、影響凝血功能、影響代謝系統(tǒng)、影響各機體系統(tǒng)（免疫、循環(huán)），術中多途徑保溫，可有效降低機體應激。13.限制液體輸入量。過去的術后大量輸液容易造成組織水腫延緩吻合口及切口愈合，現(xiàn)在研究認為，適當限制輸液可有效促進康復。14.預防應用抗生素。術前2小時靜脈給抗生素，①保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度；②保證整個手術期間有足夠的抗菌藥物濃度；③大大減少了術后抗生素應用。15.出院評估。嚴格出院標準，依據(jù)患者康復進程，客觀、準確地評定是否符合恢復固體飲食、無需靜脈補液、口服止痛藥可很好止痛、能自行活動這一出院標準。16.院后隨訪。完備的院后訪視制度，對有可能發(fā)生問題的患者，在出院后給予個性化定期隨訪和有效持續(xù)的院外治療，建立再入院綠色通道，確保患者安全。

ERAS的影響與效益。促進了醫(yī)療質(zhì)量管理體系創(chuàng)新；促進了醫(yī)療服務質(zhì)量質(zhì)的飛躍；促進了臨床路徑的融合和優(yōu)化；促進了臨床護理職能外延拓展；促進了臨床治療藥物合理應用；促進了醫(yī)學倫理學原則的貫徹。

ERAS術后住院日研究現(xiàn)狀。術后住院時間：結腸切除2－4天，乳腺部分切除1天，膽囊切除手術當日出院，髖關節(jié)置換3－4天，前列腺切除1－2天，肺葉切除1－2天。ERAS提高了質(zhì)量效益。隨著平均住院日、床位周轉次數(shù)、床位使用率等指標的顯著改善，床均收益明顯增加。顯著提高了醫(yī)院效益成本比，有助于醫(yī)院走質(zhì)量效益型與內(nèi)涵發(fā)展之路。國外6個研究452例結直腸手術患者 ERAS的薈萃分析，ERAS縮短住院時間2—9天，降低并發(fā)癥風險47%，降低死亡風險50%，減少醫(yī)保支出。

利用有限的篇幅本人對ERAS的核心內(nèi)容作了簡介。對我而言，評論一個外科專業(yè)，特別是ERAS這個新生事物，確實是班門弄斧。好在從中最大的收益，也是最大的欣慰是醫(yī)療質(zhì)控走到今天，ERAS是真正意義上的質(zhì)控創(chuàng)新、質(zhì)控成果。